접수기관(수행기관명)*		접수번호*
필수기재사항	성 명		전화번호	자택 휴대폰
주민등록번호		(만 세)	비상 연락처
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초 생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초 연금 수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층 여부	□ 해당	□ 비해당
노인일자리 참여경력	□ 2021년 신규 신청	□ 2020년 참여	□ 2019년 이전 참여
세대구성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신 □ 기타
코로나19 예방접종	□ 접종	□ 미접종
신 청 프로그램	①	(수행기관명)		②	(수행기관명)
(사업유형)		(사업유형)
(프로그램명)		(프로그램명)
선택기재 사항	최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인)
상담자 종합의견*		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능 ※ 참여신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

공익활동 참여신청서(참여자용)

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 연락처(자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성, 코로나19 예방접종
	노인일자리 참여경력, 세대구성, 신청 프로그램
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택정보	최종학력, 스마트폰 보유 여부, pc, 태블릿 등 보유 여부, IT제품 활용여부	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격․부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
□ 마케팅 정보 수신 (선택) 보건복지부(한국노인인력개발원)에서 제공하는 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보를 문자메시지로 수신하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년        월        일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 활동관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

노인 공익활동 참여자 선발기준표

번호

고려요소

배점항목

배점

득점

비 고

합  계

100

가

소득
인정액

단독

가구

0원

60

-

0원 초과~5만원 이하

50

5만원 초과~10만원 이하

40

10만원 초과~15만원 이하

30

15만원 초과~20만원 이하

25

20만원 초과~25만원 이하

20

25만원 초과~30만원 이하

15

30만원 초과~35만원 이하

10

35만원 초과~40만원 이하

5

40만원 초과~

0

부부

가구

0원

60

-

0원 초과~10만원 이하

50

10만원 초과~20만원 이하

40

20만원 초과~30만원 이하

30

30만원 초과~40만원 이하

25

40만원 초과~50만원 이하

20

50만원 초과~60만원 이하

15

60만원 초과~70만원 이하

10

70만원 초과~80만원 이하

5

80만원 초과~

0

나

참여

경력

신규참여자*

5

*2020년 사업 미참여자는 신규 참여자에 해당

해당없음

0

다

세대

구성

경제적 능력이 없는 부양가구와 동거하는 노인가구

5

*주민등록등본을 기준으로 세대구성 점수 배정

	<경제적 능력이 없는 가족의 기준>
①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우

노인독신가구

3

노인부부가구(2명)

1

경제적 능력이 있는 가족과 동거하는 노인가구

0

라

활동

역량

보행

능력

양호

≀

미흡

15

*신청자가 면접장에 걸어 들어올 때와
나갈 때를 보고 판단

12

9

6

3

0

의사

소통

양호

≀

미흡

15

*신청자와 면담 시 말하기, 듣기 및 의사소통이 원활한지를 보고 판단

12

9

6

3

0

마

코로나예방접종 유무

접종

5

예방접종증명서(종이서류, 전자예방접종증명서(COOV앱), 중대본 신분증 스티커) 활용하여 예방접종 여부 확인*

* 거짓일 경우 부정수급으로 간주해 당해연도 참여중단 및 다음 연도 참여제한

미접종

0

바

만60~64세

차상위

자격

차상위 계층 해당

60

*노인일자리업무시스템을 통해 차상위 해당 여부를 확인. 차상위계층이 아닌 경우 공익활동 참여 불가

*다만, 참여자 선발은 만65세 이상 기초연금 수급자 중 대기자가 없는 경우만 가능

해당없음(공익활동 참여불가)

0

※ 만 60~64세 차상위 계층의 사업참여 신청 가능하나, 만65세 이상 기초연금 수급 대기자가 없는 경우에만 선발 가능함.

※ 지역상생활동(시범사업)은 시장형사업단 선발기준표에 준하여 참여자 선발 실시

※ 활동역량 선발점수가 0점인 경우, 참여제한 가능